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生年月日	（西暦） 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
電話番号	例）0586-28-8110
メールアドレス	例）abc@aichi-kiwami.ac.jp
希望の受験方法	推薦入試 一般入試 社会人入試
高校名・出身高校など	例）きわみ高校 1年 2年 3年 4年 既卒
送信確認	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください